Директору Частного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Технический центр безопасности дорожного движения» (ЧОУ ДПО «ТЦ БДД») Крикиной Н.В. от
_____________________________________________________________________________
зарегистрированного по адресу:
обл./район____________________________________________________________________ г./пос.________________________________________________________________________
ул._________________________________________________ д.____ кв._____ ком._______ тел._______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на обучение в ЧОУ ДПО «ТЦ БДД» по программе _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
профессиональной подготовки, профессиональной переподготовки, повышения квалификации, стажировки (нужное подчеркнуть)
по очной/заочной/ очно-заочной/ дистанционной форме обучения (нужное подчеркнуть) на основе договора об оказании платных образовательных услуг.
О себе сообщаю следующие данные:
1.Число, месяц и год рождения___________________________________________________
2. Место рождения_____________________________________________________________
3.Гражданство_________________________________________________________________
4. Реквизиты документа, удостоверяющие личность:
паспорт серия__________ №_________________, кем выдан _________________________
_______________________________________________________________________
дата выдачи _______________________
5. Место жительства____________________________________________________________
6. Сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании, его подтверждающем_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Квалификация ______________________________________________________________
8. Специальность______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Наличие водительских прав с указанием категории________________________________
10.С копиями Устава, лицензии на осуществление образовательной деятельности и приложениями к ней, Правилами приема, Правилами внутреннего распорядка для слушателей, образовательной программой Учреждения ознакомлен(а): ______________________________
(подпись поступающего)
11. Согласен (согласна) на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» __________________________
(подпись поступающего)
12.Место работы, занимаемая должность (специальность) и общий стаж работы _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. E-mail_________________________ СНИЛС ___________________________________
14.Согласно Правилам приема прилагаю следующие документы:
Заявление
Фотографии 3х4 (2 шт)
Документ об образовании (копия)
Паспорт (копия)
Медицинская справка(копия)
Водительские права (копия)
«_____»________________ 20___г. ___________________________ (подпись поступающего)
«_____»________________ 20___г. ________________________(подпись ответственного секретаря приемной комиссии)